Anker-aansluiting "*" indicates required fields Naam en van* Naam Van Geboortedatum* MM slash DD slash YYYY ID-nommer* Geslag* Manlik Vroulik Taal* Afrikaans Engels Huwelikstatus* Enkellopend Getroud Geskei Weduwee Hoogste kwalifikasies* Hoërskool Voorgraadse kwalifikasie Nagraadse kwalifikasie Ander Verkies om nie te antwoord nie Beroep* Woonadres Adreslyn 1 Adreslyn 2 Stad Provinsie Poskode Is die posadres dieselfde as woonadres? Ja Nee Posadres Adreslyn 1 Adreslyn 2 Stad Provinsie Poskode Tel. (H)Tel. (W)Selfoonnommer*E-posadres* Sekondêre selfoonnommerSekondêre e-posadres KOMMMUNIKASIEElektroniese nuusbrief* Afrikaans Engels Geen Lidvoordele* SMS E-pos Oproep Tydskrif* Gedruk (hardekopie) Elektronies Geen Algemeeen* SMS E-pos Oproep DEBIETORDERMAGTIGINGRekeninghouer* Banknaam* Tipe rekening* Rekeningnommer* Takkode* Dag waarop debietorder ingevorder moet word* 1ste v.d. maand 16de v.d. maand 26ste v.d. maand Maand waarin debietorder ’n aanvang moet neem*JanuarieFebruarieMaartAprilMeiJunieJulieAugustusSeptemberOktoberNovemberDesemberBedrag R100.00 p.m. R250.00 p.m. R500.00 p.m. Ander bedrag per maand Ander bedrag per jaar Ander bedrag per maand*Ander bedrag per jaar*Ek stem hiermee in om my te onderwerp aan die reëls en regulasies van De Goede Hoop en In nity soos van tyd tot tyd gepubliseer. Ek aanvaar dat voordele kan verander. Magtiging aan bank Ek/ons versoek en magtig u of u gemagtigde agent hiermee om die nodige bedrag vir betaling van die maandelikse premie ten opsigte van lidmaatskap teen my/ons rekening by bogenoemde bank (of enige ander bank/tak waarna ek/ons my/ons rekening mag oorplaas) te debiteer. Alle sodanige onttrekkings van my/ons bankrekening sal geag word persoonlik deur my/ons onderteken te wees. Ek/ons onderneem om die bank- koste verbonde aan hierdie opdrag te betaal, en magtig u om die waarde daarvan te verhaal ooreenkomstig die heersende tarief van die Suid-Afrikaanse Klaringsbank ten tye van onttrekking. Ek/ons verstaan dat: Die debietorder hiermee gemagtig deur ’n rekenaar verwerk sal word, Besonderhede van elke onttrekking op my/ons bankstaat of bygaande bewysstuk getoon sal word, en Die verpligting om te verseker dat my/ons maandelikse premies wel deur u ontvang word, steeds my/ons verantwoordelikheid bly, nieteenstaande die toekenning aan u van hierdie debietordermagtiging. Ek/ons onderneem om van tyd tot tyd my/ons daarvan te vergewis dat die nodige bedrag betaalbaar vir die maandelikse premies ten opsigte van bogenoemde lidmaatskap wél ingevolge hierdie debietorder- magtiging deur u onttrek is, en ek/ons teken hiermee aan dat u aanvaarding van hierdie debietordermagtiging geensins enige las op u plaas om te verseker dat die maandelikse debietorders van die bedrag waarna hier verwys word, wél plaasvind nie. Hierdie magtiging sal ten volle van krag bly totdat dit deur my/ons gekanselleer word deur skriftelike kennisgewing van 30 dae per aangetekende pos aan u te stuur, maar ek/ons verstaan dat ek/ons nie op enige terugbetaling van enige bedrag wat u onttrek het terwyl hierdie magtiging van krag was, geregtig sal wees nie, tensy ek/ons kan bewys dat enige sodanige bedrae nie wetlik aan u verskuldig was nie. Ontvangs van hierdie opdrag deur u sal geag word ontvangs daarvan deur my/ons bank te wees.
